ИИ-инструменты в ОСМС: консультации населения и прозрачное финансирование

В рамках трансформации ОСМС 2.0 Фонд социального медицинского страхования также ведет работу по развитию и тестированию ИИ-инструментов по нескольким направлениям. Основная задача – сделать процессы более прозрачными, сократить объем ручной работы и выявлять возможные риски на более раннем этапе.

Одно из первых направлений – применение искусственного интеллекта для мониторинга качества консультаций, предоставляемых гражданам по вопросам ОСМС.

ИИ-система анализирует звонки, помогает выявлять некорректные или неполные ответы и формирует выборку для ручной проверки. Это позволит сократить объем ручного контроля и сосредоточить внимание специалистов на консультациях, которые требуют дополнительной оценки.

В настоящее время функционал работает в тестовом режиме. В дальнейшем он станет частью ИИ-ассистента, который также планируется использовать для выполнения рутинных служебных задач и снижения административной нагрузки.

Второе направление – применение ИИ там, где процессы основаны на единых данных, критериях и правилах. Это позволит сократить влияние человеческого фактора и сделать основания для принимаемых решений более понятными и проверяемыми, что повысит прозрачность процессов и минимизирует коррупционные риски.

Такие подходы могут использоваться при стратегическом закупе медицинских услуг, планировании объемов медицинской помощи и мониторинге деятельности поставщиков.

Искусственный интеллект поможет сопоставлять большие массивы информации, выявлять отклонения и формировать аналитические рекомендации. При этом решения будут приниматься в установленном порядке с участием специалистов Фонда.

Третьим вектором развития является внедрение ИИ-инструментов в антифрод-системе для выявления возможных нарушений при оплате медицинской помощи.

Ежегодно Фонд обрабатывает сведения о десятках миллионов оказанных медицинских услуг. Для более оперативного и точного мониторинга действующие формально-логические контроли дополняются инструментами анализа данных и технологиями искусственного интеллекта.

В частности, разрабатываются модели оценки риска отклонений в предъявляемых услугах с применением машинного обучения. Они помогут находить нетипичные показатели и возможные нарушения до оплаты медицинской помощи.

Задача состоит в том, чтобы постепенно переходить от выявления нарушений постфактум к их предупреждению до перечисления средств. При этом речь не идет о полной автоматизации. ИИ проводит первичный анализ данных, однако окончательную оценку дают специалисты Фонда.

Еще одно направление – развитие Системы управления рисками. Ее задача – перейти к риск-ориентированной модели, при которой потенциальный риск поставщика медицинской помощи определяется заранее, а порядок мониторинга и прохождения оплаты зависит от его риск-профиля.

Ситуационно-аналитический центр Фонда совместно с Nazarbayev University разрабатывает критерии и индикаторы риск-ориентированной модели, а также границы риск-коридоров.

В рамках модели предусмотрены три риск-коридора - Senim, Baqylau и Qauip. Они станут основой риск-ориентированного мониторинга. На следующем этапе их возможности планируется усилить за счет технологий искусственного интеллекта и машинного обучения.

Разрабатываемая модель будет автоматически относить поставщика к одному из трех уровней риска: низкому, среднему или высокому.

Результаты автоматического анализа не будут являться окончательным решением. Если поставщик не согласен с результатами оценки, он сможет представить пояснения, возражения и подтверждающие документы. Они будут рассмотрены, а при наличии оснований результаты оценки могут быть пересмотрены.

Для всех ИИ-инструментов будут действовать единые требования к безопасности, качеству и сопровождению. Искусственный интеллект рассматривается прежде всего как вспомогательный инструмент для обработки и анализа данных, а не как замена профессионального решения человека.

Внедрение ИИ-инструментов реализуется в рамках Общенациональной стратегии масштабной цифровизации и внедрения технологий искусственного интеллекта «Digital Qazaqstan» до 2029 года.

Самые свежие новости экономики, политики и культуры на наших страницах в Telegram, Instagram и мобильных приложениях на Android и iOS.