Сақтандыру жүйесі – халықтың денсаулығын қорғаудың сенімді құралы

Мемлекет басшысының кезекті Жолдауы негізінде медицина саласында орын алып жатқан жаңалықтармен және облыстың  денсаулық  сақтау саласына елеулі өзгеріс енгізген МӘМС жүйесіне қатысты сұрақтарға жауапты «Әлеуметтік медициналық сақтандыру қоры» КЕАҚ Түркістан облысы бойынша  филиалының  директоры Б.Исмаханбетовтан алған едік.

-МӘМС  жүйесінің  енгізілгеніне  5  жыл  болды. Жүйе облыс халқының медициналық қызметке қолжетімділігін қалай өзгертті?

- Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру (МӘМС) жүйесі халыққа көптеген мүмкіндік әкелді. Әсіресе, әлеуметтік жағдайына қарай азаматтарды 15 жеңілдік санатына бөліп, мемлекет есебінен жүйеге қатыстыру оңтайлы шешім болды. Соның арқасында компьютерлік томография (КТ), магнитті-резонанстық томография (МРТ), ангиография, туа бітті ақаулар мен жүрекке жасалатын күрделі оталар қолжетімді болды.

Сонымен қатар, МӘМС емханалардың жұмысын бір жүйеге келтірді. Бұрын учаскелік дәрігердің қарауында 2000–2500 адам болса, бүгінде бұл көрсеткіш 1700 адамға дейін қысқарды. Нәтижесінде, дәрігерлердің жүктемесі азайып, науқастарға көрсетілетін қызмет сапасы артты. Бұл өз кезегінде қабылдаудағы кезектің азаюына ықпал етті.

Ең бастысы, МӘМС жүйесі мемлекет, медициналық ұйым және азамат арасындағы жауапкершілікті арттырды:

·         жұмыс беруші – қызметкердің денсаулығына,

·         медициналық ұйым – көрсетілетін қызмет сапасына,

·         әр адам – өзінің денсаулығына көбірек көңіл бөлуге міндеттелді.

Жүйе енгізілгеннен кейін шығындар диагноздарға қарай жіктеліп, бөлінген қаржыны мақсатты пайдалануға мүмкіндік туды. Бұрын қанша ота жасалса да, қаржы көлемі белгіленген шектен аспайтын. Ал бүгінде жаңа қызмет түрлері енгізіліп, қаржыландыру көлемі жылдан жылға артып келеді. Соның нәтижесінде облыстық деңгейде ғана емес, аудандық ауруханаларда да бұрын жасалмаған лапароскопиялық хирургия сынды жоғары технологиялық оталар қолға алынды.

Жалпы, МӘМС арқасында халық қымбат талдауларды, диагностиканың заманауи түрлерін және күрделі операцияларды сақтандыру есебінен тегін пайдаланып отыр.

Мысалы, Қордың Түркістан облысы бойынша филиалы сақтандыру пакеті шеңберінде тұрғындарға миллиардтаған теңгенің медициналық қызметін көрсетті. Шығындардың негізгі бөлігі:

·         консультативтік-диагностикалық қызметтерге,

·         стационарлық медициналық көмекке,

·         ауыл тұрғындарына көрсетілген стационарлық және стационарды алмастыратын қызметтерге бағытталды.

Соңғы 5 жылда МӘМС жүйесі арқылы халыққа көрсетілетін медициналық қызметтердің көлемі мен сапасы айтарлықтай артты.

Қорытынды: 5 жыл ішінде МӘМС жүйесі халыққа қолжетімді әрі өмірлік маңызы зор қызметтерді ұсынатын тұрақты механизмге айналды. Сақтандырылған азаматтар қалтасынан қомақты қаржы шығармай-ақ, заманауи медициналық көмектің барлық түрін пайдалану мүмкіндігіне ие болды.

-Ауыл тұрғындарының медициналық сақтандыру жүйесі арқылы сапалы қызмет алу мүмкіндігі қандай?

-Ауыл халқы сапалы әрі қолжетімді медициналық көмекке ие болуы – денсаулық сақтау жүйесінің басты басымдықтарының бірі. Осы мақсатта МӘМС жүйесі аясында көрсетілетін қызметтер көлемі жыл сайын артып келеді.

Бүгінде облыс бойынша ауыл тұрғындарына стационарлық және стационарды алмастыратын жағдайларда мамандандырылған көмекті 40 медициналық ұйым көрсетеді.  Ал, консультациялық – диагностикалық көмекті көрсететін 68 медициналық ұйым бар. Оның ішінде, ауылдық денсаулық сақтау деңгейінде 47 мекеме қалтқысыз қызмет көрсетіп келеді.

Биыл Қор филиалы ауыл халқына стационарлық көмек көрсету қызметтерін көрсететін мекемелермен 39 275 604 мың теңгеге шарт жасады. Тарқатып айтар болсақ, ТМККК бойынша 8 479 876 мың теңге, МӘМС бойынша 30 795 728 теңге қаралды. Яғни, медициналық сақтандыру жүйесінің нәтижесінде ауылдық медицинаны қаржыландырудың көлемі артты.

Сонымен ағымдағы жылдың 6 айында ауылдағы пациенттер ТМККК бойынша 4 233 784 мың теңгеге емделді. Ал, МӘМС бойынша стационарлық деңгейде 15 433 231 теңгеге 93 643 пациент емделді. Айта кетерлігі, республика бойынша өңір тұрғындары МӘМС жүйесінде көп көмек алған.

Аудандық ауруханалардың ұйымдастыруымен қажетті медициналық құралдармен жабдықталған 13 медициналық кешен шалғай ауылдағы тұрғындарға қызмет көрсетеді.

Жылжымалы медициналық кешендер динамикалық бақылау және сауықтырумен профилактикалық медициналық тексерулер жүргізеді. Сондай-ақ, кешен арқылы көбінде тұрғындар медициналық кеңеске, зертханалық зерттеулерге, ЭКГ, ультрадыбыстық зерттеу, рентген қызметтеріне жүгінеді.

-Пациенттің құқығы бұзылған кезде қайда жүгінеді?

- Кейбір жағдайларда пациенттер дәрігердің қабылдауынан кейін мәселенің мән-жайын толық түсіну үшін бірден Әлеуметтік медициналық сақтандыру қорына жүгінеді. Алайда олардың басым бөлігі емханалар мен ауруханаларда арнайы пациентті қолдау қызметі жұмыс істейтінін және бұл қызмет арқылы қажетті ақпарат пен көмек алуға болатынын біле бермейді.

Пациентті қолдау қызметінің негізгі міндеті – медициналық көмектің ұйымдастырылуы мен сапасына талдау жүргізу, көрсетілетін қызметтің тәртібі мен стандарттарының сақталуын бақылау. Сонымен қатар, медициналық қызмет көрсету барысында туындаған құқық бұзушылықтарды, пациенттің өмірі мен денсаулығына зиян келтіру жағдайларын анықтап, азаматтардың өтініштерін қарастырады.

Есепті кезеңде Қордың облыстық филиалына тұрғындардан  2748  өтініш келіп түсті. Оның ішінде:

-арыз-шағымдар – 836,

-алғыс білдіру – 488,

-уақытша статус беру туралы өтініштер – 666.

Шағымдардың мазмұнына тоқталсақ:

-медициналық көмектің сапасыз көрсетілуі – 292,

-медициналық көмек көрсетуден бас тарту – 330,

-дәрі-дәрмектің берілмеуі – 131,

-медициналық ұйымға тіркелу мәселелері – 33,

-ақпараттық жүйелердегі дұрыс емес мәліметтер (қосып жазу) – 25,

-МӘМС жүйесіне қатысты сұрақтар – 758,

-медициналық қызметті ұзақ күту – 14,

-этика мен деонтология талаптарының бұзылуы – 3,

-қайталанған өтініштер – 8.

Бұл деректер пациентті қолдау қызметінің халық үшін маңыздылығын көрсетіп отыр.

 

-МӘМС туралы жаңа заңның берері не? Сонымен қатар, Жолдау жүктеген міндеттерге де тоқталсақ.

- Мемлекет басшысы өз Жолдауында жасанды интеллект технологияларын қолдана отырып, медициналық қызметтердің сапасы мен көлеміне мониторинг жүргізу үшін жаңа жүйе құру міндетін қойды.

Әлеуметтік медициналық сақтандыру қоры осы бағытта жүйелі жұмыстар жүргізуде. 2025 жылы медициналық көмекке ақы төлеудің бірыңғай жүйесі базасында «Мониторинг» модулі іске қосылды. Бұрын стационарлық және амбулаторлық көмек жеке-жеке бағаланса, жаңа жүйе пациенттің емханаға қаралуынан бастап стационарға жатқызылуына дейінгі медициналық көмек жолын кешенді түрде бағалауға мүмкіндік береді.

Президенттің тапсырмасына сәйкес мониторинг жүйесіне жасанды интеллект технологиялары енгізілмек. Бұл 2025 жылдың соңына дейін жүзеге асырылады.

 ЖИ қолдану күрделі сәйкессіздіктерді анықтаудың дәлдігін арттырып, аналитикалық процестерді жеделдетіп, тәуекелдерді болжауды жақсартып, ресурстарды тиімді бөлуді қамтамасыз етеді деп күтілуде.

Медициналық көмекке ақы төлеудің бірыңғай жүйесі мен «Мониторинг» модулін жүйелі түрде жаңартудың нәтижесінде Қор келесі мүмкіндіктерге қол жеткізуді көздейді: пациенттің маршруты бойынша көрсетілген көмектің сапасын объективті әрі ашық бағалау; жедел кері байланыс пен қызмет көрсетушілерді оқыту нәтижесінде стандарт бұзушылықтарының санының төмендеуі; бюджеттік шығыстардың тиімділігін көрсетілген қызметтердің көлемін жіті бақылау арқылы арттыру; сондай-ақ бірыңғай ережелер мен дұрыс деректер негізінде медициналық ұйымдар мен сақтандыру жүйесі арасындағы сенімділікті нығайту.

Осы ретте, МӘМС туралы заңға енгізілген өзгерістердің негізгі мақсаты - 2027 жылдан бастап денсаулық сақтау саласын қаржыландырудың сақтандыру моделіне кезең-кезеңімен көшу.

Денсаулық сақтауды қаржыландырудың сақтандыру моделі мынадай ерекшеліктермен сипатталады:

Денсаулық сақтау жүйесіндегі қызметтер мен шығындардың негізгі бөлігі жүйе қатысушыларының (азаматтар, жұмыс берушілер және мемлекет) жарналары мен аударымдары есебінен өтеледі:

– шамамен 65% – МӘМС жүйесі есебінен,

– 35% – бюджет қаражаты есебінен (Кепілдендірілген тегін медициналық көмек көлемі шеңберінде).

·        Саланың қаржылық тұрақтылығы қамтамасыз етіледі.

·        МӘМС жүйесімен қамтылған халық үлесі 90%-ға дейін жеткізіледі.

·        Қаражатты пайдалану мен Әлеуметтік медициналық сақтандыру қорының қызметі ашық әрі айқын жүргізіледі.

·        2026 жылға қарай қосымша 1 млн адамды қамту жоспарланған. Әлеуметтік осал топтар мен ресми жұмыссыз азаматтар үшін жарналар жергілікті бюджет есебінен төленеді.

·        Жарна төлеуде үзіліс болған жағдайда, кемінде 5 жыл қатарынан төлем жасаған азаматтардың сақтандыру мәртебесі 6 айға дейін сақталады (бұрын – 3 ай).

·        2026 жылдан бастап «Бірыңғай медициналық көмек пакеті» енгізіледі, оған онкоскрининг, 8 әлеуметтік мәні бар ауруға күдікте тегін КТ/МРТ, амбулаторлық диализ және созылмалы аурулар бойынша кеңейтілген көмек кіреді.

·        Жарналарды есептеу шегі өзгереді:

– жұмыс берушілер үшін – 40 ЕТЖ,

– қызметкерлер үшін – 20 ЕТЖ.

Бұл жүйенің кірісін жылына 200 млрд теңгеге арттырады.

·        Мемлекет жеңілдік санаттары үшін төлейтін жарна мөлшерлемесі 2027 жылдан бастап кезең-кезеңімен 2%-дан 4,7%-ға дейін өседі.

 

Түркістан облысындағы жағдай:

Бүгінде өңірде 195 медициналық ұйым халыққа қызмет көрсетуде, оның ішінде 152-сі – жеке меншік мекемелер. Бұл ауыл тұрғындары үшін қолжетімді, сапалы әрі таңдауы мол медициналық қызметтерге жол ашып отыр.

Медициналық ұйымдарға тіркелген тұрғындар саны – 2 073 213 адам, оның ішінде ауылдықтар – 1 649 413 адам (80%).

МӘМС жүйесінде сақтандырылған азаматтардың үлесі – 85,7%.

Дегенмен, шамамен 296 201 адам әлі күнге дейін жүйеден тыс қалып отыр.

 

-МӘМС жүйесіндегі сақтандырылған мәртебесінде тұрақты болу үшін не істеуге болады?

- Көпшілік азаматтар МӘМС жүйесінде сақтандыру мәртебесінің жоқ екенін емханаға барғанда ғана біледі. Мұндай қолайсыздықты болдырмау үшін дәрігерге жүгінбей тұрып, мәртебені алдын ала тексеріп алған жөн. «Сақтандырылған» мәртебесі болуы үшін соңғы 12 айда МӘМС жарналары бойынша қарыз болмауы қажет. Жарнаны уақтылы төлеу – ең алдымен науқастың өз денсаулығына қажет.

Әр азамат өз мәртебесін msqory.kz ресми сайтында, Qoldau 24/7 мобильді қосымшасында немесе Telegram-дағы @SaqtandyrýBot арқылы ЖСН енгізіп біле алады.

Сонымен қатар, Әлеуметтік медициналық сақтандыру қоры екінші деңгейлі банктермен және медициналық ақпараттық жүйелер жеткізушілерімен келісімдер жасасып, мәртебені тексеру және жарна төлеу сервисін кеңейтіп отыр. Қазіргі таңда бұл мүмкіндік Damumed, Halyk Bank, BCC.KZ (Банк ЦентрКредит), Kaspi.kz, Forte Bank, Freedom SuperApp, Bereke Bank қосымшаларында қолжетімді.