Фонд медстрахования рискует потерять 1 трлн накоплений и влезть в миллиардные долги к 2030 году – аудиторы

Высшая аудиторская палата проверила, как работал Фонд медстрахования с 2022 по 2023 год. 

Документ оказался в распоряжении BES.media. Аудиторы насчитали неэффективные траты в 31 млрд тенге, приписки на 28 млрд тенге и долги перед клиниками. Такими темпами к 2030 году фонд рискует уйти в минус на сотни миллиардов.

Несмотря на отчисления казахстанцев, основную финнагрузку в системе ОСМС несёт государство. Из 16,2 млн застрахованных в 2023 году почти 14 млн – госслужащие, бюджетники, льготники (студенты, инвалиды, пенсионеры) и работники госкомпаний, за которых платит бюджет.

С 2020 года фонд делает прогнозы – считает, сколько денег поступит и сколько потратят, чтобы понять, выдержит ли система нагрузку в будущем. Создаётся три сценария – пессимистичный, оптимистичный и реалистичный. В работе обычно опираются на последний, именно он влияет на решения о взносах и расходах. Аудиторы отмечают, что по реалистичному сценарию система ОСМС продержится только до 2030 года. Государство будет платить взносы около 500 млрд тенге ежегодно, но к 2030 году на счету фонда останется 329,5 млрд тенге, и этой суммы не хватит даже на авансовые выплаты клиникам. К концу года деньги закончатся совсем – фонд уйдёт в минус на 191,4 млрд тенге, хотя ещё в 2024 году на счетах был 1 трлн тенге накоплений. ВАП подтверждает: угроза дефицита реальна, но расчёты сделаны неправильно.

Вот некоторые замечания аудиторов:

1. Прогноз расходов по ОСМС составили с ошибками: туда включили данные из другой программы – гарантированного объёма бесплатной медпомощи (ГОБМП). Из-за этого расходы получились завышенными, а доходы – заниженными. В итоге выводы о состоянии системы и её будущем, возможно, искажены.

2. С 2027 года накопления фонда начнут уменьшаться и уйдут в минус (с 1 трлн до минус 194 млрд). Но при этом в прогнозах не меняется комиссия за управление активами – она каждый год указана одинаковой (17,6 млрд тенге), как будто денег в системе не будет становиться меньше.

3. При расчётах доходов от инвестиций заложили ставку 11%, хотя на деле доходность была выше. Из-за этого занизили ожидания: в 2022 году планировали заработать 33 млрд тенге, а получили 66 млрд, в 2023-м – ожидали 37 млрд, а получили 113,5 млрд.

4. Фонд использует не официальные данные о приросте населения, а просто средний показатель за прошлые годы – из-за этого в расчётах не хватает почти 157 тысяч человек, а значит, и страховых взносов. Только за 2022-2024 годы фонд мог недополучить от 6 до 30 млрд тенге в год.

Проще говоря, аудит показал: финансовая модель работы фонда сырая. Она искажает финансовые риски: дефицит существует, но его точный размер неизвестен.

"Применяются некорректные данные, что приводит при сопоставлении доходной и расходной частей к необъективности полученных данных, используемых для определения долгосрочной устойчивости системы ОСМС, и соответственно, влияет на принимаемые управленческие решения", – говорится в документе.

Госаудит проверил, как фонд медстрахования и его филиалы оказывали помощь и тратили деньги по программам ГОБМП и ОСМС. Аудит охватил период с 2022 по 2023 год и сумму больше 3,8 трлн тенге.

Аудиторы насчитали, что фонд неэффективно использовал 31 млрд тенге. Эти деньги выделяли на медуслуги и лекарства, но ФСМС не смог вовремя и по назначению их распределить. В итоге миллиарды попросту вернули в бюджет, а пациенты не получили нужную им помощь:

- в 2022 году не использовали 23,2 млрд тенге, из них 12,7 млрд тенге – это деньги из Нацфонда;
- в 2023 году в рамках ГОБМП вернули ещё 7,3 млрд тенге, из которых 2,5 млрд тенге перечислили в бюджет с нарушением сроков.

Для сравнения: годовой бюджет одной крупной клиники в системе ОСМС составляет в среднем 2-3 млрд тенге. То есть на неиспользованные 31 млрд можно было полностью профинансировать работу как минимум 10 таких медучреждений за год.

Потери и недополученная выгода у ФСМС составили 34,4 млрд тенге. Иными словами, фонд не смог заработать из-за провальной работы руководства. За это ВАП поручил привлечь его к ответственности. Аудиторы также выявили финансовые нарушения на 56 млн, 69 нарушений в работе фонда и 150 системных проблем.

Аудиторы раскрыли схему, по которой стоматологии получали деньги дважды за одни и те же услуги. Например, при лечении кариеса или пульпита анестезия уже включена в тариф, но клиники указывали её как отдельную процедуру. Только в 2023 году на этом ФСМС переплатил 2,1 млрд тенге за 1 млн процедур. В Астане сумма составила 367 млн, в Туркестанской области – 378 млн, в ВКО – 112 млн. В Алматы – всего 16 млн (по крайней мере в отчёте указана именно такая цифра). Остальные регионы – ещё 1,2 млрд. Система контроля эти махинации не отследила. Аудиторы уверены, что таких переплат больше, так как проверили только часть данных. Всего за год фонд оплатил стоматологические услуги на 31,3 млрд тенге, и часть этих денег, очевидно, ушла впустую.

Аналогичная ситуация с обследованием зрения. Фонд заплатил лишние 1,7 млрд тенге за 2,5 млн процедур, которые и так входили в обычную консультацию офтальмолога: 

- офтальмоскопия – 599,7 млн тенге;
- биомикроскопия – 843,5 млн тенге;
- авторефрактометрия – 304,8 млн тенге.

Аудиторы отдельно отметили проблему с проектом "Медицинские поезда" (финансирует Samruk-Kazyna Trust), который должен был помогать жителям отдалённых сёл без больниц. На него за два года потратили 2,57 млрд тенге, но поезда часто приезжали туда, где и так есть врачи – рядом с городами. Из-за этого проект получился буквально бессмысленным. К примеру, в июле 2023 года поезд приехал в Аркалык и принял 551 человека на 5,4 млн тенге, хотя в городе есть как минимум три больницы. Кроме того, никто не отслеживает, сколько людей получили помощь и был ли от этого результат. 

Также в ВАП рассказали, что государство выделило 1,28 млрд тенге на развитие медицины в сёлах – например, на оборудование, врачей, услуги для пациентов. Но 500 млн тенге не использовали вообще – их вернули обратно. Это не значит, что эти деньги не пригодились и проблем с медуслугами в сёлах нет, – речь снова о неэффективном распоряжении средствами. Ещё 438 млн тенге ушли на оплату услуг, которые даже не планировались. В итоге часть средств осталась без дела, а часть потратили не туда.

В филиалах фонда в Астане и Алматы аудиторы обнаружили, что деньги тратятся неэффективно, есть многомиллионные долги перед клиниками, а объёмы медуслуг были завышены. Всё это – на фоне дефицита бюджета и нестабильного финансирования системы. 

Самые свежие новости экономики, политики и культуры в нашем Telegram-канале и мобильных приложениях на Android и iOS.